这几个风湿病最伤心看看指南怎么说
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SSc、SLE、银屑病……
由于慢性炎症性疾病（CID）患者患冠心病（CHD）和心肌梗死（MI）的风险会增加，临床对这些“伤心”的疾病也应引起重视。其实欧洲心脏病学会（ESC）和美国心脏协会（AHA）的一级预防指南中已指出，银屑病、类风湿关节炎（RA）、人类免疫缺陷病毒（HIV）和系统性红斑狼疮（SLE）等CID是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的风险因素。那么哪些CID最“伤心”呢？近期发表于《心血管医学前沿》（FrontiersinCardiovascularMedicine）杂志的一项研究[]通过对比给出了答案。图研究标题0SLE、SSc和多发性CID使CHD风险加倍研究发现，与非CID的对照组相比，SLE患者发生CHD的风险是2倍，SSc患者发生CHD的风险是2.倍，多发性CID发生CHD的风险是2倍，均显著升高。HIV、牛皮癣、RA或炎症性肠病（IBD）患者发生CHD的风险相比对照组并不显著增高。若仅考虑MI，则只有SSc患者发生MI的风险相比于对照组达到3.6倍，其他组发生MI的风险并不显著增加。图2CID组发生CHD和MI的风险02无论炎症水平如何，SLE和SSc患者的CHD风险均升高研究已经发现一些CID与CHD和MI的发生风险之间关系密切，那么这种关系是否与疾病的炎症水平有关呢？接下来，研究者就探讨了CID组炎症水平与CHD和MI发病风险的关系。结果显示，与对照组相比，无论基线C反应蛋白（CRP）水平如何，三组SLE患者发生CHD的风险均显著升高。不过，虽然在其他CID亚组中发生CHD的风险并未显著升高，但较高的炎症负荷（即较高的CRP或较低的CD4）与CID组中CHD风险的数值较高相关。图3按疾病严重程度分层的CID组发生CHD的风险与对照组相比，所有三组SLE患者发生MI的风险也显著升高。此外，具有高炎症负荷替代标记物的HIV和RA患者发生MI的风险显著较高，CD4最低的HIV患者（HR2.0）和CRP最高的RA患者（HR2.）发生MI的风险约为对照组的2倍。总体而言，该研究结果显示，无论炎症程度如何，SLE和SSc患者的CHD风险均升高，严重SLE患者发生MI的风险更高。而HIV、RA和IBD患者的CHD风险仅在疾病严重程度更高的人群中升高。因此，临床医生应根据CID的类型和严重程度，针对患者CHD的风险进行个性化评估和治疗。03对这些“伤心”的CID，指南怎么说？0
SLE
亚太风湿病联盟（APLAR）今年发布的SLE管理指南[2]中总结了5项疾病治疗原则，其中就有一条指出：应定期评估心血管系统和骨骼系统，并推荐使用药物或非药物手段提高这两方面的健康状况。此外，指南还推荐，当SLE患者出现血液、心血管和消化道受累时，中到高剂量糖皮质激素（包括静注甲强龙）和环磷酰胺可作为重症或威胁生命时的治疗选择。02
SSc
《系统性硬化病诊断及治疗指南》[3]指出，病理检查80％的SSc患者有片状心肌纤维化。临床表现为气短、胸闷、心悸、水肿。临床检查可有室性奔马律、窦性心动过速、充血性心力衰竭，偶可闻及心包摩擦音。超声心动图显示约半数病例有心包肥厚或积液，但临床心肌炎和心包填塞不多见。03
银屑病
《中国银屑病诊疗指南》[4]指出，在银屑病关节炎患者中，CHD、MI等心脏病的发病率升高。除了皮肤症状外，中重度银屑病患者可合并其他相关疾病如代谢综合征、心血管疾病等。.高血压：银屑病或严重银屑病更容易发生严重高血压及难以控制的高血压；严重银屑病合并高血压可以加重心血管疾病风险，使用高血压药物控制血压可以降低心血管事件的风险。对于40岁以上银屑病患者，高血压危险明显增加，需每年筛查。2.心血管疾病：研究发现，银屑病患者CHD、MI发病率明显升高，同时证明MI及心血管疾病危险因素（如糖尿病、高血压、高血脂和抽烟等）与银屑病相关。其他风险因素如肥胖、吸烟、血脂、高血压、年龄、糖尿病和胰岛素抵抗、高同型半胱氨酸血症、抑郁症的发生高于普通人群或其他皮肤疾病患者。3.治疗及其相互影响：接受甲氨蝶呤治疗的银屑病患者联合应用叶酸，可降低血管疾病发病率。使用肿瘤坏死因子α（TNF-α）抑制剂的患者心血管疾病的发病率较低。4.肥胖：肥胖或超重的银屑病患者发生代谢综合征或心血管疾病的风险明显增加，也是心血管疾病、代谢综合征发生的危险因素。在银屑病患者中肥胖的发病率更高，特别是重度银屑病。接受减肥干预有助于银屑病患者达到缓解。超重还可能干扰银屑病患者的药物治疗，如阿维A、甲氨蝶呤、环孢素及一些生物制剂的疗效和增加其不良反应等。5.代谢综合征：是一组代谢紊乱如中心性肥胖、高血压、胰岛素抵抗和血脂异常同时出现的综合征，其他心血管疾病危险因素通常伴随代谢综合征同时发生，未来出现心血管疾病的风险将成倍增加。研究发现，代谢综合征在成人及早发银屑病人群中的发病都更高。04
RA
近年来，越来越多的证据显示，糖皮质激素对RA或其他风湿病患者的长期预后有负面影响，包括增加感染、骨质疏松症和心血管疾病等风险。对此，今年发布的新版《美国风湿病学会（ACR）RA治疗指南》[5]更新了几条反对使用糖皮质激素治疗的建议。例如：有条件地推荐使用传统合成改善病情抗风湿药（csDMARD），且不联用短期激素（＜3个月），而非使用csDMARD联合短期激素；强烈推荐使用csDMARD且不联用长期激素（≥3个月），而非使用csDMARD联合长期激素。该指南也提出了几个尚待进一步研究的关键临床问题，其中包括对伴有共病的患者如何优化治疗方案。为了能更好地为大家提供有趣、有用、有态度的内容，医学界风湿免疫频道欢迎大家动动手指完成以下的调研，只要五秒钟哦！
参考文献：[]SinhaA,RiveraAS,ChadhaSA,etal.ComparativeRiskofIncidentCoronaryHeartDiseaseAcrossChronicInflammatoryDiseases.FrontCardiovascMed.;8:.PublishedNov0.doi:0./fcvm..[2]ChiCM,HamijoyoL,NKasitanon,etal.TheAsia-PacificLeagueofAssociationsforRheumatologyconsensusstatementsonthemanagementofsystemiclupuserythematosus[J].TheLancetRheumatology,,3(suppl).[3]中华医学会风湿病学分会.系统性硬化病诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志,20,5(4):4.[4]张锡宝,张学军.中国银屑病诊疗指南(完整版)解读[J].中华医学信息导报,,34(22):.[5]FraenkelL,BathonJM,EnglandBR,etal.AmericanCollegeofRheumatologyGuidelinefortheTreatmentofRheumatoidArthritis.ArthritisCareRes(Hoboken).Jul;73(7):-.本文首发：医学界风湿免疫频道
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本文审核：陈新鹏
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