阿奇霉素用于伤口感染莫西沙星用于糖尿病患
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来源：医学界临床药学频道（转载已获授权）
年7月20日，国家卫健委办公厅颁发《关于持续做好抗菌药物临床应用管理工作的通知》要求：加强抗菌药管理，做到精准用药。各医疗机构也加强了对抗菌药使用适宜性的审核，今天界小药也通过两个医嘱，和大家一起讨论下抗菌药的选择。话不多说，先看病例：■病例1.患者，女，48岁。因近1个月经量增多，伴痛经加重2天入院。腹部彩超示：子宫腺肌瘤并子宫肌瘤可能。2天后，行腹腔镜全子宫切除术。术前头孢他啶皮试阳性。医师拟给予阿奇霉素联合奥硝唑，预防切口感染。临床药师审方后建议，换用硫酸阿米卡星注射液0.4g，每日1次，静脉滴注；甲硝唑注射液0.5g，每8小时1次，静脉滴注。预防用药时间为24小时，医师接受临床药师的建议。7天后，患者未诉特殊不适，腹部切口愈合良好，给予出院。01阿奇霉素能用于伤口感染？（1）腹腔镜子宫肌瘤剔除术，属于Ⅱ类切口，可能的感染菌为革兰阴性杆菌、肠球菌属、B组链球菌、厌氧菌，预防使用抗菌药物一般选用一、二代头孢+甲硝唑，或头霉素类。对于Ⅱ或Ⅲ类切口的妇产科手术，如果对β-内酰胺类抗菌药物过敏，可用克林霉素+氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑。（2）阿奇霉素属于大环内酯类抗菌药，其作用机制是与敏感菌的50S核糖体亚单位结合，阻碍细菌的蛋白质合成，为速效抑菌剂。根据《围手术期预防应用抗菌药物指南（）》，预防切口感染抗菌药物的选择原则：应选择相对广谱、效果肯定（杀菌剂而非抑菌剂）、安全和价格相对低廉的抗菌药物。阿奇霉素属于抑菌剂，一般不用于手术切口感染。奥硝唑和甲硝唑均可用于厌氧菌感染，但甲硝唑价格较低，可优先选用。（3）氨基糖苷类药均具有神经肌肉阻滞作用，不宜与其他神经肌肉阻滞剂同用[1]。林可酰胺类抗菌药有神经肌肉阻滞作用，应避免与其他神经肌肉阻滞剂合用。但对于β-内酰胺类过敏患者，联用克林霉素+氨基糖苷类仍存在争议，这也可能是医师未选取氨基糖苷类的原因。■病例2.患者，女，82岁。患有高血压，糖尿病，尿频、尿急、尿痛、发热1天。诊断：2型糖尿病、尿路感染、高血压3级（极高危）。处方：胰岛素注射液，每1小时4IU，泵入，降糖治疗；琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg，每日1次，口服；苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg，每日1次，口服，降血压；盐酸莫西沙星氯化钠注射液0.4g，每日1次，静脉滴注，抗感染治疗。第5天，患者无发热，尿路刺激症状缓解不明显；血培养结果阴性；尿培养结果为大肠埃希菌，菌落数＞CFU/ml，对氨苄西林/舒巴坦、头孢唑肟、庆大霉素、亚胺培南敏感，对四环素、克林霉素、环丙沙星、头孢唑林、哌拉西林、复方磺胺甲恶唑耐药。根据药敏试验结果，临床药师建议：停用盐酸莫西沙星注射液，加用注射用头孢唑肟钠2.0g，静脉滴注，每12小时1次。3天后患者尿频、尿急、尿痛症状明显缓解，复查血常规正常，尿常规脓细胞阴性、白细胞个数为0。02尿路感染的糖尿病患者，为何停用莫西沙星？（1）复杂性尿路感染的病原菌主要是大肠埃希菌、粪肠球菌、肺炎克雷伯菌和表皮球菌等，推荐应用的抗菌药有喹诺酮类（患者近期未用过的）、β-内酰胺酶抑制药的复合制剂、第二代或第三代头孢菌素、磷霉素或氨基糖苷类、碳青霉烯类等。（2）本例患者为老年女性，有糖尿病。由于糖尿病患者长时间处于高血糖及胰岛素抵抗状态，患者生理防御功能下降，肠道微生态失调，正常菌群容易出现定位转移导致内源性感染，使得暴露于细菌的机会增加，从而反复发生尿路感染。近几年由于喹诺酮类药的不合理使用，导致细菌对其耐药较高，大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率达50%以上。莫西沙星批准的适应证并不包括泌尿系感染。另外，莫西沙星在尿液中的浓度较低，仅有20%经肾脏排泄，因此，莫西沙星不适宜治疗泌尿系感染[2]。尿路感染应选择主要经肾脏排泄的抗菌药，头孢唑肟对大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌等肠杆菌有强大抗菌作用；24h内，80%以上的头孢唑肟以原形的形式经肾排泄，在尿液中药物浓度高，可有效控制泌尿系感染。（3）国家药品不良反应监测中心发布的第11、24和35期《药品不良反应信息通报》对加替沙星引起血糖异常等不良反应进行了警示，并指出该药禁用于糖尿病患者；同时还指出，洛美沙星、莫西沙星、氧氟沙星等喹诺酮类药物引起血糖紊乱也有报告。氟喹诺酮类药物致血糖紊乱多见于糖尿病患者，老年特别是高龄也是高危因素。在给予患者使用有致血糖紊乱倾向的氟喹诺酮类抗菌药物，尤其加替沙星和左氧氟沙星时，应注意观察患者是否出现恶心、呕吐、心悸、出汗、面色苍白、饥饿感、肢体震颤、一过性晕厥等血糖降低表现，警惕上述血糖紊乱症状可能是氟喹诺酮类抗菌药物的类反应。一旦出现类似症状应立即进行血糖检测，并及时采取对症和对因治疗措施，避免酿成严重药害事件。03该如何选择抗菌药？选用抗菌药物一般原则：1.诊断为细菌性感染，方可选用抗菌药物。缺乏细菌感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，不应选用抗菌药。2.在开始抗菌治疗前，应该先留取相应标本，以尽早明确病原菌和药敏结果。尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。3.危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者情况推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。4.按照药物的抗菌谱、药动学和药效学（PK/PD）选择用药。5.抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。
给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。
给药途径：轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者，初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时，应及早转为口服给药。
避免将供全身应用的品种作局部用药。
5.合适的给药次数和疗程。参考文献：[1]国家卫生和计划生育委员会，国家中医药管理局，解放军总后勤部卫生部.抗菌药物临床应用指导原则（版）。[2]盐酸莫西沙星注射液说明书。▼有件事麻烦您：便于文章第一时间推送给你，麻烦您在订阅号列表长按我们将“护士网”设为“星标”。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇