糖尿病眼病的药物治疗及其防治

陈亮①刘天亮②

①第三医院野战外科研究所药理基地(重庆);

②第三军医大学学员旅20队。

糖尿病眼病是糖尿病最常见的慢性并发症之-,早期症状不明显,,一旦发生糖尿病眼病就会引起患者视力减退甚至失明,为世界范围内重要的致盲性眼病。几乎所有的眼病都可能发生在糖尿病患者身上,如角膜病变、视网膜病变、白内障、青光眼等。而且糖尿病病情越重、年龄越大发病的几率越高,糖尿病患者发生眼病的几率明显高于非糖尿病人群。因此,糖尿病患者决不能忽视眼部病变。

1糖尿病性视网膜病变

糖尿病性视网膜病变是糖尿病最常见并发症之-,是糖尿病慢性微血管病变在眼部的并发症,往往对视功能造成不可逆的损害。其病理机制为:增殖的微血管易破裂而致视网膜和玻璃体出血、视网膜脱离等从而导致失明。早期糖尿病性视网膜病变用药物治疗可以缓解视网膜病变的发展。

1.1破酸野晦却制药

毛细血管缺血是糖尿病性视网膜病的早期原因,碳酸酐酶抑制剂可以扩大视网膜毛细血管以减少毛细血管的闭塞、增加血流量,而达到预防早期糖尿病性视网膜病的原因。碳酸酐酶是催化水和二氧化碳化学反应的酶,反应产生的碳酸氢根离子与体内的钠离子结合形成重碳酸钠,重碳酸钠增多可使睫状血管系统的渗透压增加,从而吸收水分增多,眼压增高。碳酸酐酶有七种类型,与眼有关联的同工酶有三种,即CAI、CAII、CAIV。CAI和CAW存在于角膜内皮、晶状体中,CAII存在于睫状突和视网膜中。碳酸酐酶抑制剂多佐胺是一种CAI,强效抑制CAII。可作用于眼部的CA位点,使碳酸氢根离子生成减少,眼压下降,它还可使眼内血管扩张,对眼灌注有积极影响。因此,多佐胺可以延缓糖尿病性视网膜病的早期发展,从而延缓视网膜病变的发展。

1.2阿司匹林

阿司匹林可以降低纤维蛋白原和血小板黏聚性,改善血液流变性及微循环,还具有一定的软化血管、增加血管通透性等作用。阿司匹.林是应用最广泛抗血小板药,属环氧酶抑制剂类,是抑制血小板凝集的重要物质,阿司匹林对于糖尿病人的大小血管具有明显效果。DeNinno等在一项实验中给予糖尿病人低剂量阿司匹林,每天每6h,25mg或mg,结果发现糖尿病受试者的凝血脂量减少(比投药前约降低2%),此乃由于糖尿病人血液中的血小板快速被替換之故。另一些研究观察了应用阿司匹林治疗糖尿病微血管并发症的效果,比如一项犬的实验发现,阿司匹林可以预防早期的视网膜病变,但还没有大量的临床研究证明这一点,阿司匹林与其他抗炎药物对糖尿病性视网膜病变的作用是目前研究的一个方面。陈雪梅等研究证实阿司匹林联合复方丹参滴丸具有保护和改善视网膜的作用,尤其对视网膜新生血管的形成的抑制效果显著,有较好的临床应用价值。

1.3罗格列酮

服用罗格列酮的糖尿病患者很少会发生増生性糖尿病视网膜病或视力下降。罗格列酮可能推迟了视网膜病的发展,并通过減少新血管的形成,使视力得到保护。据国外文献报道,罗格列酮具有持久、有效的血糖控制能力,并能够降低血中游离脂肪酸,改善B细胞功能,延缓视网膜病变。但其可能会引起全身性不良反应,较为常见的如贫血性足部水肿、充血性心衰、肝功能异常等,在用药过程中应当引起注意。然而该项研究并没有很精确地证实罗格列酮可降低增生性的发生率或预防视力下降,而且该药的治疗还可能会引起不良反应。因此并不提倡糖尿病患者使用罗格列酮治疗,尤其用以减少此类眼并发症。

1.4血管紧张者II受体桔抗药

研究表明,视网膜血管内有血管紧张素受体,参与控制视网膜血供。糖尿病患者血浆中肾素原水平高,并与糖网病的严重程度呈正相关。增殖性糖尿病性视网膜病变患者玻璃体液中肾素原明显比非糖尿病患者高,推测眼内血管紧张素生成增多,与增殖性糖尿病性视网膜病变发病有关。血管紧张素转化酶促使血管紧张素I水解成为血管紧张素II,血管紧张素Il通过多种途径参与糖尿病性视网膜病变新生血管的生成,血管紧张素II受体描抗药可以降低血管紧张素的生成,从不同方面改善糖尿病性视网膜病变的病程。国外研究表明,严格控制血压可以降低糖尿病性视网膜病的发病率。当血压控制在/85mmHg时发生机率降低了34%-47%,且收缩压每降低10mmHg,微血管并发症发生机率将会降低13%,血管紧张素II受体拮抗药坎地沙坦能够降低早期的糖尿病性视网膜病变的发生率。

1.5蛋白激略C(PKC)抑制药

PKC是一种丝氨酸/苏氨酸激酶,参与特异的激素、神经元和生长因子激活的信号传导系统。目前已发现大约12种结构和底物不同的异构体。其中PKCβ存在于视网膜、肾脏和心脏等。在糖尿病患者的视网膜中PKCβ特异活性的增加比其他异构体都显著。另外,在高血糖时,PKC在视网膜中具有较高液度,可引起组织缺氧,导致血管内皮生长因子增加,进而引起新生血管形成,促使血一视网膜屏障破坏,一种可能的机制是高糖诱导的PKC的活化可能通过改变内皮源性的血管活化因子的表达,如强力的血管收缩多肽内皮素一1以及内皮源性的血管扩张因子一氧化氮(N0)改变视网膜内的血管反应性,PKC抑制剂在一定程度上可以恢复N0的合成。PKC抑制剂PKC,可阻断血管内皮生长因子引起的视网膜血管通透性增加,从而降低糖尿病性视网膜病变引起的视力丧失的危险。

2糖尿病性白内障

白内障的发生是多因素共同作用的结果,其病理变化是多水平多层次的,同时也是人类主要致盲的原因之一。在糖尿病发病率逐年增高的同时,众多研究者也在积极地研发抗糖尿病性白内障的新药,从各个可能的病理途径入手,以阻断、延缓其发生、发展。

2.1盛搪还原晦却制药(ARIs)

醛糖还原酶(AR)作为多元醇通路的限速酶,通过抑制多元醇活性在理论上应能阻止糖尿病性白内障的发生和发展。在离体或活体糖尿病性白内障的实验研究中,全身或局部应用醛糖还原酶抑制剂(ARIs)依帕司他和索比尼尔,均起到了抑制多元醇聚积,达到延迟白内障的形成以及白内障的部分逆转作用。

2.2赖氣酸及必需.氛基酸

在正常晶状体中存在的游离氨基酸如赖氨酸等易被糖基化,它可有效清除晶状体内的葡萄糖,从而竞争性抑制晶体蛋白的糖基化,达到抗糖尿病性白内障的治疗作用。由于其具有无毒性,从而具有更高的研究价值。

2.3维生素类

糖尿病患者体内氧自由基产生增多,抗氧化酶活性降低,机体处于氧化应激状态。维生素C、维生素E、维生素B2都具有很好的抗氧化作用,可通过特殊转运机制迅速达到细胞和血清,起到抗氧化作用从而延缓白内障的发生、发展。

3糖尿病性角膜病变

糖尿病性角膜病变(DK)引起的角膜功能病变临床表现为:干眼症、角膜上皮损伤、角膜知觉减退、后弹力层皱折、角膜水肿及厚度增加、角膜自体荧光增强等。其作为一种潜在的致盲性疾病应当引起社会和专家的高度重视。糖尿病性角膜病变与酷糖还原酶活性增高引起的多元醇通路激活密切相关,醛糖还原酶活性增高引起的一系列应激反应造成角膜各组织以及泪膜异常,从而引起各种角膜并发症。应用醛糖还原酶抑制剂可缓解或抑制糖尿病性角膜病变的发生与发展。同时,早期防治、综合控制糖尿病病人的空腹血糖、餐后2h血糖和胆固醇等指标,能最大限度的减少糖尿病性角膜病变。

4糖尿病性青光眼

随着人民生活水平的提高,糖尿病、高血压等疾病的发病率有逐年增高趋势,糖尿病性青光眼的发病率也在逐渐增加,但其治疗较为棘手。其主要临床表现为:虹膜变红、瞳孔缘色素外翻、房角布有新生血管合并纤维血管膜形成,该病造成房角阻塞、眼压升高且不易控制,大多终将喪失视力。曲安奈徳为一种长效的糖皮质激素,能减轻视网膜血管荧光素渗漏从而减少血一视网膜屏障的破坏,减轻血管渗漏并减少血管内度生长因子的产生,具有稳定视网膜屏障,减少视网膜屏膜破坏功能。睫状体冷凝术联合玻璃体腔注射曲安奈德是治疗糖尿病引起的新生血管性青光眼的一种安全有效的方式,但处于早期研究阶段,进一步疗效仍需大量临床数据观察证实。

5糖尿病眼病的预防

糖尿病诊断一旦确立,就应及时进行眼部检査,同时做到定期随访。根据眼底病变的不同,制定不同的随访计划和不同的治疗措施进行早期防治。

5.1饮食护理

控制血糖是治疗糖尿病的根本措施,是在糖尿病任何阶段的预防和控制必不可缺少的重要环节。饮食以面食、米饭为主食,多食蔬菜和水果等纤维含量高的食物。其中糖、脂肪、蛋白质三大营养素的比例,要合理安排和调整,饮食选择既要有原则但又要力求多样。

5.2运动治疗

运动可以增加糖尿病患者的胰岛素敏感性,从而改善血糖控制,还能帮助减轻体重。心、肺、肝、肾功能不全者应在医生指导下进行适量运动。

5.3合理用药控制血糖

运用降糖药如磺脲类药物等,根据不同病情在专科医生的指导下给予药物治疗

5.4注意眼部病变

如有下列情况,应立即请眼科医生会诊[:不能解释的眼部症状;眼压增高;视网膜病变,特别是增殖性视网膜病变;其他可以危及视力的眼科病变;黄斑水肿等。

5.5加摂宣传教育

提高糖尿病患者对糖尿病并发症的认识和防护意识,同时控制好各项代谢指标,如血糖、血压等,从而减轻和缓解糖尿病并发症的发生发展。