1型糖尿病患者使用2型糖尿病的治疗方法
编者按/Editorial
JournalofDiabetes8()-
1型糖尿病患者使用2型糖尿病的治疗方法
Type2treatmentsfortype1diabetes
ZacharyBloomgarden1andGuangNing2
1MountSinaiSchoolofMedicine,and2RuijinHospital,ShanghaiJiaotongUniversity
在各种各样的人群中1型糖尿病（type1diabetes，T1D）的发病率与患病率似乎都在增加，而亚洲人群的发病率以及患病率1,2与欧洲人群相比较似乎都更低3,4。然而，来自许多地区的研究结果表明在过去的数十年间T1D的发病率与患病率在逐步增加5，并且暗示患病率水平将继续增加6。人们认识到了这种疾病需要额外的治疗方法，其中引起人们广泛兴趣的是2型糖尿病（type2diabetes，T2D）的治疗方法在T1D治疗中的应用。
可以确定的是，体力活动水平越高的T1D患者其HbA1c趋势更低，并且需要的胰岛素剂量也较少，他们的高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平更高，甘油三酯水平更低，而且视网膜病变与微量白蛋白尿的患病率也更低，除此之外发生酮症酸中毒的可能性也较低7，这意味着对于T1D患者来说针对T2D的生活方式干预法也有可能是有效的。有一项meta分析纳入了5个使用二甲双胍治疗T1D的研究，结果显示患者的HbA1c并没有下降，但是所使用的胰岛素剂量却有显著的下降，这意味着存在胰岛素的增敏作用8。此外，发现在肥胖的T1D患者中噻唑烷二酮类药物罗格列酮可以显著降低HbA1c并且减少胰岛素剂量，但是在消瘦的患者中却没有这种作用。这些观察结果提示如果存在胰岛素抵抗那么这类药物就有可能有效，虽然人们也认识到了在T2D中观察到的副作用也会出现在T1D中，并且罗格列酮的研究结果显示这种治疗方法可导致外周水肿的发生率增加8倍9。
目前认为普兰林肽以及基于肠促胰岛素的治疗药物都有潜在的益处，因为它们可以延缓胃排空并且降低胰高血糖素水平，所有的这些药物都已经在T1D患者中进行过研究。目前已经证实普兰林肽具有适度降低HbA1c以及减少体重的作用，虽然预料中的恶心与呕吐副作用有所增加10。另外一项研究结果也显示，患者获得了相似的良好血糖控制，他们出现的这些胃肠道副作用伴随着体重下降以及餐时胰岛素需要量的减少，虽然研究结果还发现他们的低血糖发生率将近翻了一倍11。二肽基肽酶（DPP）4抑制剂具有降低HbA1c的趋势12，虽然在隐匿性自身免疫性糖尿病患者中胰岛素的剂量只是略有减少13。在一项调查维格列汀作用的研究中，发现DPP-4抑制剂与预料中的餐后胰高血糖素水平下降有关，但是在低血糖钳夹试验期间胰高血糖素水平并没有下降14，这意味着这种治疗药物降低高胰高血糖素血症的机制是适宜的。胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂相关的获益证据更加有限，目前已经证实利拉鲁肽并不会影响胰高血糖素对低血糖的应答15并且可以减少体重，但是并不会导致HbA1c水平持续下降16。在一项小型的高剂量艾塞那肽交叉试验中，研究结果显示可以改善餐时胰岛素以及餐后血糖水平17。
钠-葡萄糖共转运体-2（SGLT-2）抑制剂作为潜在的T1D联合治疗药物目前已经引起人们极大的兴趣。目前对达格列净18、恩格列净19、sotagliflozin20以及坎格列净21的研究结果显示，它们都具有血糖获益，同时还可以减少体重，虽然有人可能会合并生殖器真菌感染与泌尿道感染的副作用；另外，在这些患者中糖尿病酮症酸中毒的发生频率明显更高，这与之前所讨论的一样22。
即使是在拥有高度组织化医疗保障的人群中，实际上还有许多T1D患者不能够获得良好的血糖控制23,24，因此有效的辅助降糖治疗方法将会受到人们的欢迎。而且有趣的是人们还认识到了许多T1D患者也具有T2D的特征。全世界成年人群中估计有8.8%受到了2型糖尿病的影响，大于4.2亿的人患此疾病25，并且没有理由能够说明T1D人群患T2D的易感性在本质上有所下降。在糖尿病控制与并发症试验（DiabetesControlandComplicationsTrial，DTTC）的结论中，比较了有阳性（n=61）T2D家族史的患者与阴性（n=）组患者接受强化治疗的效果，两组的HbA1c分别为7.4%与7.2%，体重指数（BMI）分别为27.8与26.4kg/m2，每日胰岛素需要量分别为0.73与0.66单位/kg，并且还有脂质特征谱差异的证据，甘油三酯水平分别为92与76mg/dL，低密度脂蛋白胆固醇水平分别为与mg/dL，载脂蛋白B水平分别为90与82mg/dL26。将强化治疗组患者按照不同方法分组，那些在DCCT期间体重增加幅度处于最高四分位数的患者（BMI为31kg/m2）与处于第一、第二以及第三个四分位数的患者（亦即BMI分别为25、26与27kg/m2）相比，试验结束后的HbA1c、胰岛素剂量、甘油三酯、非HDL-C以及收缩压都更高，除此之外颈动脉内膜中层厚度也更厚，这意味着致动脉粥样硬化作用更强27。在匹兹堡进行的前瞻性T1D患者随访研究中，发现BMI≥30kg/m2的患病率从-年的5%上升到-年的接近四分之一28。目前已经证实肥胖的T1D患者的非HDL-C更高，HDL-C更低29，并且甘油三酯与血压的水平也更高30。那么，T1D与T2D之间的区别，可能不一定就是泾渭分明的31，目前可以导出的推论就是，对于一些T1D患者来说，他们使用目前指定用于T2D治疗的药物将也有可能获益。目前的挑战就是要明确哪些T1D患者会有血糖获益并且可以避免不良作用，但是迄今为止这个问题只得到了部分解决。
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