糖尿病足骨髓炎的骨科治疗团队专辑
文章作者
李宏烨、刘超、尤加省
作者单位
浙江大学医院
各位读者，大家好！
本期团队专辑主题为「糖尿病足的骨科治疗和MDT管理」，在之前的文章中，我们已经向读者们系统介绍了糖尿病足的危害、糖尿病足的总体评估和治疗、感染评估中的伤口标本采集等。
其中，在在糖足危害中，我们介绍了糖尿病足感染的溃疡及分级、骨髓炎发生和扩散机制。
接下来，我们将继续邀请李宏烨团队为大家带「糖尿病足骨髓炎的骨科治疗」，今天我们首先来介绍糖尿病足感染的细菌粘附、抗生素效果以及清创的要点。
难以处理的骨感染粘附细菌致感染的条件细菌的毒力和数量以及侵入的途径：一般情况下，致病菌的数量为时会引起感染；而强力细菌数量为10~个即可致病。有利于细菌感染的局部条件：局部有坏死组织，存在异物，局部不稳定，局部死腔、积液存在，均有利于细菌的生长。局部异物的存在：局部移位的存在使得骨感染致病的细菌数降到。宿主的免疫力：患者全身或局部免疫力低下，使得感染更容易发生。抗生素治疗效果差的原因抗生素治疗对急性感染效果较好，对慢性感染效果不佳。骨组织中抗生素浓度低：病灶组织中的抗生素浓度不到血清浓度的20%，难以达到有效杀菌浓度。有效杀菌浓度也难以杀灭：细菌生物膜的屏障作用，细菌的细胞内化，细菌的多重耐药。病灶局部机体免疫力低下。如何控制骨感染抗生素发挥作用的条件骨组织局部达到有效抗生素浓度：合理的给药方式，包括全身用药和局部用药。
彻底清创：清除细菌生物膜，最大限度减少细菌负荷。
改善局部免疫力。
有效控制骨感染1理念清除难以杀灭的细菌，营造有利于抗生素和机体免疫力发挥作用的环境，通过抗生素和免疫力杀灭浮游细菌。
2策略彻底清创将感染的创面转化为污染的创面。
通过辅助措施将污染的创面转化无菌的创面。
局部稳定。
消灭死腔。
局部应用高浓度敏感抗生素。
充分而有效的覆盖。
充分引流。
全身应用抗生素。
3医院经验降维治疗：3维的创面变成2维创面，将感染的创面转变成污染的创面（图1、图2）。（伤口的维度分级：4维，糖足立体伤口随着时间逐渐加重；3维，糖足立体伤口稳定；2维，糖足立体伤口变成平面伤口；1维，糖足平面伤口变成接近愈合的线条。）外科方法：彻底清创，消灭死腔，充分引流，有效固定、创面的覆盖。具体的方法：彻底清创+PMMA技术+诱导膜技术＋负压引流技术＋功能性截肢。治疗流程：SERI概念，两阶段治疗法，首阶段平均住院天数5～7天，二阶段平均住院天数2～3天。（SERI:simple,effective,rapid,inexpensive，即简单、有效、迅速和便宜）图1，降维治疗，将3维的创面变成2维创面，将感染的创面转变成污染的创面，降低伤口的Wagner分级
图2，糖尿病足感染患者治疗的技术路线
糖尿病足的清创治疗清创术的定义清创是伤口愈合的基础，是治疗创面感染的重要措施。
狭义：传统的清洗、消毒污染的创口，清除异物，切除坏死组织，使其变成清洁的创口，有利于创口的愈合。
广义：一切去除细菌性、坏死性、细菌性复合的方法，要保持创面处于密闭、湿润、易于愈合的环境。清创术的目的彻底清创：清除坏死的组织，异物，最大限度地较少局部致病菌的数量。去除有利于感染形成的因素：局部稳定，消灭死腔，有效的软组织覆盖，充分的引流，局部应用及全身应用敏感抗生素消灭残留细菌。改善宿主免疫力。清创的范围清除囊性结构。
清除死骨、异物、瘢痕、肉芽组织，骨端“Paprikasign”(如图4所示，辣椒征Paprikasign，指骨端有新鲜出血点，表明清创彻底，骨组织有活力。）。
Simpson扩大病灶清除：清除死骨、异物、瘢痕、肉芽组织后，正常骨组织磨除＞5mm，软组织切除＞2mm（类似肿瘤的扩大切除）。
EnblocResection（整块切除，切除至正常组织0.5cm）。
图3，Paprikasign（图片来源于网络）
清创的方法清除一切坏死、感染、影响愈合的组织和异物。去骨留皮：去除死骨，保留可能有活力的皮肤（图5）。抽筋存肌：切除坏死肌腱和筋膜，保留未感染的肌肉，最大限度保留功能。足部间隙非常多，感染可能沿肌腱韧带间隙扩散，要彻底打开。大量的盐水冲洗，降低细菌的浓度。图4，清创后的创面
清创的要点1死骨局部的异物是感染持续存在的原因，骨髓炎中，死骨是天然的异物（图3）。
病原菌与死骨之间的相互联系，死骨是感染复发的基本原因，也是病原菌寄居的所在地。
清创时必须清除死骨。
图5，死骨
2死腔清创后形成的骨与软组织腔隙，无血供，是感染复发的重要因素。死腔内血凝块腐败后，容易定植细菌，导致感染。清创时要消灭死腔。死腔的处理：
肌瓣的填塞
骨组织的填塞
抗生素珠链充填
骨水泥填塞
负压吸引
待续
本期专辑既往文章回顾糖尿病足的危害团队专辑糖尿病足的全方位评估与治疗（一）
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糖尿病足的全方位评估与治疗（二）
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糖尿病足的全方位评估与治疗（三）
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糖尿病足的全方位评估与治疗（四）
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糖尿病足伤口标本采集（一）
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