关小宏教授糖尿病足病的治疗与预防
会长的话：今天下午有幸医院听到了关小宏教授关于糖尿病周围神经病变的诊断和治疗的讲座，很有收获，本来想把讲座内容整理出来，但是赶不上今天的文章发出了，所以就在网上搜到了关教授这篇关于足病的文章，发出来大家先睹为快吧。
这篇文章应该是关教授写给医生们看的，很全面，很专业，所以会长把一些读不太懂的地方，适当做了一点删节（希望关教授不要怪罪），水平所限，没有敢做进一步的修改，有需要的伙伴可以收藏起来多读几次，大部分应该还是能看懂的。
一、概述
糖尿病足病是糖尿病的主要慢性并发症之一，其以长病程、难治愈、高心理负担、高经济负担、高致残率、高致死率为特点，对糖尿病患者的生活质量和生命预后带来严重威胁。糖尿病足是多种危险因素共同作用的结果。严重的糖尿病足会造成患者截肢甚至死亡。
据国外报道糖尿病患者中约15%的患者有不同程度足溃疡，大约1%的糖尿病患者被截肢。据全球下肢截肢研究组估计，25%～90%的截肢与糖尿病有关。不同国家或相关地区研究所报告的截肢率差别很大。总体的截肢率在日本为52．4%，新加坡为27．2%，中国为21．8%。
据文献报道，在法国35%的糖尿病足患者在住院期间被截肢。糖尿病足患者较单纯糖尿病患者住院时间长，费用增加。发达国家5%的糖尿病患者并发糖尿病足，并因此消耗多达20%的医疗资源，既严重影响患者的生活质量，也消耗大量有限的医疗资源，在美国，糖尿病足溃疡和截肢所花费的医疗费用几乎相当于其余糖尿病并发症和医疗花费的总和。在发展中国家，糖尿病足患病率更高，消耗多达40%的糖尿病治疗资源。
二、糖尿病足病的治疗
糖尿病足病治疗的总原则是将足创面局部的病理状态转变为生理状态，营造一个适合创面修复的微环境。从内科治疗、糖尿病足局部处理、新型敷料和细胞因子及工程皮肤、负压创面治疗技术(NPWT)、下肢动脉介入治疗和超声消融治疗等被系统、规范应用到综合治疗方案的灵活运用和临床经验的丰富，糖尿病足治疗的有效性大大提高，从而显著降低了糖尿病足截肢(趾)率。糖尿病足的治疗主要分为以下几个方面。
1．全身治疗:严格控制血糖、抗感染、支持治疗及维持内环境的稳定。在治疗糖尿病足严重感染时应早期使用强力、广谱抗生素或多种抗生素大剂量联合应用，并及时进行病原学检查和药物敏感试验，早期诊断并进行针对性抗菌治疗，有的放矢地应用抗生素，防止药物滥用。
在糖尿病足治疗过程中，不同治疗阶段患足局部感染病原菌的种类或者同种病原菌对某一种抗菌药物的敏感性也会发生变化，故应该多次进行创面的病原菌培养和药物敏感试验，及时调整使用抗菌药物。
2．糖尿病足局部治疗:根据创面的分期进行处理。如创面局部外用药及外用敷料换药治疗、手术清创治疗、物理治疗、中医药物治疗等。总的原则是将一个感染或者污染的创面转变成一个洁净的创面;将一个慢性创面转变成急性创面，以利于创面的愈合。
目前常用的清创方法分为:
(1)锐性清创法，用组织剪对创面坏死组织分批、分次逐渐清除，这种方法在临床上最常用。优点是每次清创的程度人为可控，比较精细。缺点是清创时间比较长，费时费力，医护人员工作强度比较大。
(2)生物清创法，用医用蛆虫进行清创，这是一种比较古老但又被新采用的清创方法。优点是每次清创根据创面大小及坏死组织的多少决定放入蛆虫的多少，一般每一到两天换一批，经济实用，医护人员工作量小。缺点是对于初介入此方法的女性医护人员可能需要接受和习惯的过程。
(3)超声刀清创法，利用超声波的空穴作用和机械破碎作用来清除创面的坏死组织。优点是超声刀的刀头有球型、马蹄型、一字型等多种形状，既能适用于表浅创面的清创，又适用于深浅不一的窦道、瘘管以及深腔、肌肉间隙、骨间隙处坏死组织的清创。缺点是成本较高。
(4)生物敷料清创法，利用含有某种清创功能的生物敷料对创面进行清创。优点是使用方便，缺点是成本较高。该方法适用于创面修复期仅剩余少许坏死组织或点状坏死组织时使用。当创面的坏死组织被完全清除，肉芽组织逐渐生长，此时，创面进入修复期。关于创面修复期的处理，目前除了原始的纱布、0．9%氯化钠溶液、不同的药物配比方案之外，各种不同机制的促进创面生长的新型敷料逐渐在临床应用。
根据创面的局部状况进行敷料选择，比如对于水肿的创面要选择吸水型敷料，以消除水肿，利于肉芽组织和上皮正常生长;对于比较干燥的创面，选择水凝胶类敷料，以减少创面结痂，达到缩短治疗周期的目的。如果创面局部有轻微感染，可采用具有抗菌效果的敷料如银离子敷料等，这样可以达到既消除局部感染又减少抗生素的应用的目的。NPWT作为创面治疗的新方法，通过将吸引装置与特殊的伤口敷料连接，使伤口保持在负压状态，从而达到创面治疗的目的。
对于因缺血造成的不同严重程度的糖尿病足，在全身治疗的基础之上适时选择恰当的治疗方法以改善循环，如下肢动脉介入治疗。介入治疗可以改善糖尿病足下肢动脉的血液灌注，控制血糖，改善血液循环，其治疗的近期疗效令人满意。经皮腔内血管成形术和血管内支架的应用是目前开展较为广泛的介入技术，其技术成功率可达95%～%。
下肢血管介入治疗，能使肢体远端恢复血供，缓解远端肢体缺血缺氧的情况，在数小时内下肢疼痛、发凉等症状即可缓解，改变糖尿病足的溃烂而逐渐愈合。其优点是微创、局部麻醉、患者易耐受、可重复性强、住院时间短、恢复快。
关于改善循环的药物治疗，扩血管药物与改善微循环的药物可联合应用，既可以在未进行治疗的患者中使用，也可以在介入治疗之后的患者使用，达到改善血液供应、改善局部营养、促进创面愈合的目的。
越来越多的研究证实，生长因子在糖尿病足创面的愈合过程中具有重要作用，生长因子疗法成为临床上治疗糖尿病足的新希望。常用的生长因子有血小板衍生生长因子(PDGF)、表皮生长因子(EGF)、成纤维细胞生长因子(FGF)等。
PDGF在伤口愈合、动脉粥样硬化等多种生理及病理过程中起重要作用。PDGF是人体血小板中含有的一种多肽生长因子，可刺激成纤维细胞、神经胶质细胞和其他多种细胞分裂增殖。目前PDGF成为美国食品药品监督管理局唯一批准的可用于治疗的生长因子。在创面修复过程中EGF受体可迅速上调EGF与其结合，通过作用于细胞生长调节基因促进DNA、ＲNA的修复和蛋白质的合成，改善创面微循环和组织营养状态，促进创面的再上皮化。
FGF是一类可促进各类细胞特别是内皮细胞增殖的蛋白质因子家族，在细胞生长、分化过程中起关键作用，与伤口愈合有关。目前研究证明，碱性FGF能够促进血管再生、肉芽组织形成及上皮化过程，实验表明FGF能够促进糖尿病足创面伤口愈合。
近年来对于富血小板血浆的研究和临床应用证实，在创面修复的不同阶段，各类生长因子的产生量、受体活性和作用并不是完全同步的，各因子之间具有协同作用。富血小板血浆含有多种高浓度的生长因子，其中的PDGF、EGF和血管内皮生长因子对创面愈合起着非常重要的作用，各生长因子的比例与体内正常比例相似并具有最佳的协同作用，这在一定程度上弥补了单一生长因子治疗的缺点。
给予局部氧疗，促进创面愈合。由于伤口创面形成过程中，局部氧供不足通过再灌注损伤及炎性循环等途径对创面愈合造成影响。由于伤口疼痛使交感神经增强，循环血管活性应激激素含量增加，也可会进一步减少组织在伤口表面的氧含量。氧能够促进胶原合成、血管再生、支持能量的产生与利用，并对各种生长因子发挥效能起到促进作用。
干细胞移植为一项治疗糖尿病足的新技术。干细胞具高度增殖、自我更新和多向分化潜能，其可塑性强，移植后能分化为血管内皮细胞、平滑肌细胞、星型胶质细胞、少突胶质细胞、雪旺氏细胞等多种细胞。干细胞移植技术在国内外开展的实验中均取得了成功，为临床应用干细胞移植治疗技术提供有效性和安全性依据。植入的干细胞在特定的诱导条件下，能够分泌大量的细胞因子及生长因子，参与新的毛细血管生成，改善局部微循环，增加末梢局部血供，促进糖尿病足愈合。干细胞移植在糖尿病下肢缺血、糖尿病足溃疡、糖尿病周围神经病变治疗中具有很好的应用前景。
在干细胞移植修复组织创伤方面，已经报道了应用表皮干细胞、骨髓间充质细胞、胚胎干细胞移植促进糖尿病足溃疡和静脉曲张型溃疡等难愈性创面的临床案例并已取得明显的效果。
近年来更多地强调完美的组织修复与再生，体现了从认识到治疗实施过程的不断进步。从单纯的修补，到借助于组织工程、基因工程和干细胞研究成果的再生，即从修复到再生的理念升华。
付小兵院士在创面修复的理念上，倡导5个“Ｒ”的概念，即resection、repair、replacement、regeneration、rehabilitation，对创面修复提出更高的要求，即不应仅仅满足于单纯创面的修复。还要在功能的康复上更近完美。
作为组织再生的重要手段之一，中国在组织工程等方面的进展有目共睹。除了在组织工程的三大要素如种子细胞、支架材料和调节因子等方面的进展外，通过创新技术构建的组织工程皮肤、骨、软骨、神经、血管等已经部分应用于临床试验并获得了显著的修复与再生效果。
有文献研究报道，利用成熟的组织工程技术制备组织工程双层皮肤，应用于糖尿病足溃疡治疗中，结果表明，该皮肤可显著促进糖尿病足溃疡的愈合。组织工程双层皮肤是利用组织工程技术将体外扩增的细胞作为种子细胞接种于组织工程支架材料中最终形成的具有表皮和真皮双层结构的皮肤替代物，作为覆盖物敷于创面可起到屏障作用，在创面愈合的过程中，组织工程双层皮肤的种子细胞与创面周围细胞相互刺激，从而使创面周围细胞快速迁移，组织工程双层皮肤中的种子细胞分泌细胞外基质，进而促进创面愈合。
足部减压治疗在糖尿病足防治中起到重要作用。足部高压区的形成是导致糖尿病足产生压力性溃疡的关键因素。研究表明，计算机生成定制的矫形鞋垫可使糖尿病患者足底高压区的压力降低﹥30%。对有糖尿病足溃疡史的患者进行减压矫形，可显著降低糖尿病足溃疡的复发率。
三、糖尿病足病的预防
近年来随着糖尿病患病率的逐年上升，糖尿病患者年龄趋于年轻化，越来越多的人被糖尿病所困扰，而由糖尿病引发的一系列并发症也引起了人们的
