眼科百场公开课第三十八讲张风教授眼
编者按
yixin
医信公开课第三十八讲直播圆满结束，本期课程医信眼科特别邀请了著名眼科专家张风教授做客医信眼科/干眼网直播间，在线授课《眼底多波长激光临床应用进展》。本篇就在线的提问与解答作了归纳整理，欢迎阅读。
1.问：初次做眼底激光治疗RVO或DR时应该注意些什么？应该如何与患者沟通取得理解，降低医疗风险的发生？张教授：在做激光治疗的时候一定要告诉患者，激光治疗对大部分患者的视力是不会提高的，小部分患者视力提高要看本身条件，主要目的是控制病情的进展。糖网患者不做激光治疗，随着病变，最终会走向失明。若选择做激光治疗的时机适当，不是在增殖期的时候，多数病变可以稳定。
.问：哪些接触镜是最常用的相对适合新手的？张教授：主要看做哪些治疗，最好手里有三个镜头，或者保证要有两个镜头。第一个镜头是全视网膜镜90度，适合用于黄斑区。比如糖网病做中浆治疗的时候，要选择比较小的镜头。若有度的全视网膜镜更好，除了后极部以外打的范围可以扩大，用度的镜头捕捉周边，度的镜头基本可以打到中尾部以外。若全用一个度镜头从后打到边上实际上很危险。
3.问：糖尿病患者，荧光照影患者如果肾功能不好然后选择是否激光？张教授：先给患者照几张眼底相，或者做广角的全视眼（全景的眼底照片），或者做几张拼图。可以用彩色眼底照片做一个分期，记录做激光之前的眼底情况，然后就可以做全视网膜光凝。患者复查的时候，眼底照片就可以起到作用，可看出是否有长出新生血管，原来的血管是否消退，若没有之前的记录之后就无法比较。
4.问：只有53倍频激光，出血较大的患者是否打？张教授：不能打。因为视网膜的出血多数在视网膜神经纤维层里，点状的出血也在视网膜的内网层。若激光打过去很可能被出血所遮挡，当血吸收后再看色素上皮上面是没有激光斑的，说明激光没有起到作用。激光被神经上皮层所吸收，血吸收激光的能量所产生的热会造成视网膜神经上皮层损伤，会造成患者的视力缺损更严重。
5.问：要在视网膜上实现μm的光斑，如果全视网膜镜的放大倍数是1.5，在激光的裂隙灯上光斑直径选择00μm，对吗？张教授：基本理解是对的。这只是镜头的一个方面，要真正达到μm的光斑要看激光的能量，瞄准光是否正确，曝光时间是否够长。最开始打激光的时候，建议先在一张黑纸或标准的纸上画一个μm的光斑，然后到视网膜上找，体会光斑的大小，最后通过眼底照片来判断。
6.问：糖网全视网膜光凝书上说每次-点，老师说不超过点，是否有区别？张教授：做全视网膜光凝传统激光的时候，一般一次打个点左右，在特殊情况下不超过个点。例如患者虹膜有新生血管，青光眼眼压高，这时备量不超过个点，一次激光光斑的能量太高会使脉络膜渗漏，会有过多的热能作用在色素上皮层，会产生渗出性的视网膜脱离。这是有依据的，给患者打完激光以后做UBM，可以看到周边部靠近睫状体附近脉络膜上腔会有少量液体存留，一般三天达到高峰，一周左右液体就会慢慢吸收。应该避免一次打得过多所产生的副作用。若一定要打很多激光的时候，要相应补充一些激素如局部给药、口服，及时抗炎治疗，以减少并发症、副作用的产生。
7.问：打PRP时有没有顺序？先打黄斑还是周边呢？张教授：如果患者有合并黄斑水肿，第一次打激光先打黄斑，解决黄斑水肿的问题。因为本身做全视网膜光凝PRP，有可能加重糖尿病患者的黄斑水肿。也可以同时使用抗VEGF的药物来减轻黄斑水肿。做PRP的时候建议先做下方两个象限，以防万一，若做全视网膜光凝时玻璃体出血，血往往沉积在下方，补激光较困难。
8.问：激光前和患者重点沟通哪些问题？张教授：患者通常会问糖尿病的坏血管都打掉后是不是看不见了，重点要与患者说明为什么要做激光治疗，需要解释是去除病变的视网膜组织，保留有用的组织，改善循环，防止失明。做激光的时候有轻微的疼痛，也需要跟患者解释清楚。
9.问：黄斑格栅光凝没有以前用的多，目前的适应症是什么？是先打抗VEGF药？还是先打格栅光凝？张教授：若有抗VEGF的药物时要先打，因为患者本身有黄斑水肿，打黄斑格栅光凝的作用是不好的，激光反应差，所需能量大，看不清激光光斑，用抗VEGF的药物可以消退水肿。但这种患者往往是药物时间一到又出现水肿，可以考虑在打抗VEGF药物消退水肿的那个时间段里，即一般给药两周左右，然后做激光治疗，反应好不需要很大的能量，便达到治疗目的，减少重复给药的次数。我们团队参加过一个国际临床实验，一组患者是单独打激光，第二组患者用诺适得，第三组患者打激光和用诺适得，结果是做联合治疗的效果最好，平均给药次数最少。
10.问：糖网激光后多久复查造影？张教授：建议糖网病患者在治疗前做一个荧光造影，做完全视网膜光凝以后一个月以后复查眼底，复查的目的是检查激光是否打全，是否有漏下的地方，若有需补全。三个月后再复查，做一个荧光造影，看新生血管是否消退，若没有消退要补充激光。可能有患者会咨询未做激光之前可以看到新生血管，为什么还要做荧光造影？这是因为要留一个治疗前的资料，与三个月后做的荧光造影做一个比较，看新生血管是退行还是长大，是原来的血管退行还是激光不足而长出来的，可判断所做的激光是否有效。
11.问：用三面镜，如何避免打到血管弓内？张教授：用三面镜要看选择哪一个镜面。现在用三面镜的不多，因为不够直观。若用新型镜子，角度最陡的镜子，打入血管弓内的概率较大。用三面镜与镜子的角度有关系，如果垂直于激光光源，进入血管内的概率较小；若镜面倾斜没有垂直，打入到后极部几率较大。选择三面镜最好沿着血管弓打一圈光斑，留一个警戒线，从后极部往外打，不要由外往里打，可避免出现问题。
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