全军会访谈营养支持与糖尿病足治疗
——中国人民解放军第医院许樟荣教授采访
1《国际糖尿病》：糖尿病患者需要合理营养，对糖尿病足患者而言，无论是创面修复还是血运重建都需要消耗大量的能量。您认为，临床医生应如何实现降糖、控制热量与创面及血管营养两者之间的平衡以最大限度地使糖尿病足患者获益？
许樟荣教授：糖尿病足病实际上是一种综合征，存在多种发病因素。目前，我们较为 另外一个比较重要的发病相关因素为糖尿病神经病变。糖尿病神经病变可导致感觉减退及保护性感觉的缺失，从而使患者容易被烫伤、磨伤，并容易因对小伤处理不当，导致溃疡加重。此外，糖尿病自主神经病变可致使患者皮肤干燥，易于开裂，可引起动静脉短路，容易导致损伤。第三方面的因素是感染。糖尿病足病伴有感染者70%合并溃疡。对上述三种危险因素，国内外都已经有了非常充分的认识。但是对于这次想要强调的营养因素，我们之前的认识还很不够。
我医院的走访发现，医院对糖尿病足严重溃疡患者还在实施饮食控制。而实际上，临床上发现，糖尿病足病患者很多并非合并高脂血症，而是伴有低脂血症。一般来说，糖尿病足病患者常存在血糖、血压、糖化血红蛋白、肌酐及尿素氮、白细胞或体温增高，而血脂、体重、血浆白蛋白降低，提示患者存在营养不足。在患者本身营养即存在不足的情况下，若创面较大修复过程需要大量的营养物质，则患者愈合便较差。因此，我们近几年开始 如果将患者的血浆白蛋白进行三分位分析可见，血浆白蛋白水平越低，患者溃疡的愈合能力越差、截肢率越高。血色素及血脂同样如此。因此，糖尿病足病的管理要强调综合管理与治疗，这其中就包括了营养支持。这次大会上我专门强调糖尿病足病的营养支持，其原因在于过去我们虽然对血压、血糖等其他因素都比较重视，但对营养支持（低蛋白血症的纠正及饮食支持）的重视程度还不够。医院曾于年在国外期刊上发表了一篇相关文章，结果发现，血色素、血浆白蛋白及体重较低的糖尿病足患者预后更差、截肢率及死亡率更高。希望大家能对此问题有一个初步的认识。
2《国际糖尿病》：我国糖尿病足患者截肢率显著高于非糖尿病足患者，这主要有哪几方面的原因？我国是否已经具备处理糖尿病足的成熟多学科协作团队？
许樟荣教授：年我牵头组织了一项对30医院的调查。结果显示，医院中，糖尿病足病所致的截肢可占非创伤性截肢的三分之一。如果将肿瘤所导致的截肢进一步除外，则糖尿病足病所占截肢比例可进一步增高至50%多。因此，糖尿病足病所导致的截肢是一个非常严峻的问题。而年及年分别对住院患者慢性溃疡进行了调查，其中年住院患者中超过4%的褥疮、烫伤等慢性溃疡由糖尿病导致；年，这一比例增加到了35%。也就是，与过去相比，我们国家的疾病谱发生了变化。糖尿病发病率不断增高，而溃疡成为导致糖尿病患者截肢的最重要因素。
国外资料显示，糖尿病患者85%以上的截肢均由溃疡所造成。糖尿病所致截肢不仅对患者产生重大影响，还会给整个家庭和社会带来负担。因此，我们需要充分认识到糖尿病所致截肢的严重危害。此外，糖尿病截肢发生率之所以不断增加，除了与糖尿病发病增加有关外，还与我们对糖尿病足病的处理不到位有关。临床上，很多糖尿病足病患者开始起病时，病情非常简单（例如仅表现为轻微水泡），处理非常容易。但很多患者对此并不在意，只是做了简单撕掉处理，从而导致溃疡及感染发生，使得病情加重。此时，医院进行处理，而自行进行中药敷治等处置，则会进一步加重病情，使小问题最终造成大灾祸。
因此，对糖尿病足病患者，我们强调要尽早干预。对因缺血、感染所导致的缺血性溃疡的糖尿病足病患者，我们需要解决其根本的缺血问题，需要血管外科参与，并对其进行干预。但是临床实践中，很多患者会因受经费、认识及条件限制，而未能及时接受血管外科干预，从而导致疾病加重，难以处理。
综上，对糖尿病足病患者一定要强调预防为主，一方面对小问题要及早处理，避免其加重，另一方面要进行专业化处理。只有进行早期及时的专业化处理，才能实现对疾病的早期控制，避免病情加重。还有一点需要特别强调的是，糖尿病足病的管理需要多学科协作，涉及糖尿病控制即血糖管理、血压/血脂控制、营养支持、并发症处理以及血管外科/创伤外科/骨科/感染科干预。年糖尿病足溃疡的全国性调查显示，与年相比，虽然我们对糖尿病足病的认识有所提高，有更多患者进行了住院治疗，但我国糖尿病足病现状从根本上并未好转，发病率仍非常高，截肢率也未能下降。可喜的是，就截肢而言，我国糖尿病足病患者不影响患者功能的小截肢率增加，而踝以上大截肢率有所下降。另外，与过去相比，现在糖尿病患者的溃疡愈合力有所提高，由原来的不足20%增加到了50%多。综上可见，近几年我国对糖尿病足病的认知、治疗技术及专业水平均有所提高，但仍有待进一步加强。
3《国际糖尿病》：普及糖尿病足病基础知识其实也是非常重要的。您在这方面有哪些指导性建议？
许樟荣教授：这是非常重要的。近几年，糖尿病足病学组一方面一直在持之以恒地开展这方面的工作，每年我们都会召开一次规模很大的、注重实用性的糖尿病足病专业会议，邀请国内外专家传递糖尿病足病最新诊疗进展，并对医生进行糖尿病足病相关培训。另一方面，学组也开展了大量糖尿病足病的科普工作，与中央人民广播电台、中央电视台、国际糖尿病等多家媒体合作，积极普及糖尿病足病基础知识、唤起公众防治意识，使公众充分认识到糖尿病足病的严重危害及早期预防的重要性。另外，学组还强调要加强多学科团队建设。目前，国医院都拥有了糖尿病足病治疗团队。未来，糖尿病足病学组将继续推广糖尿病足病标准化糖尿病足病中心的建设工作，并进一步努力提高公众对糖尿病足病的认识，从专业及公众两个方面双管齐下，树立糖尿病足病防治的正确理念、改变和优化现有治疗模式，以期能最终降低我国糖尿病足病的发病率及截肢率。
（来源：《国际糖尿病》编辑部）
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